Studio Tricologico e Fitocosmetico®

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Via Passo Buole, 82/3 — 42100 Reggio Emilia — Italia
Tel. 0522 323732 — Fax 0522 376953
Web: http://www.officinalis.it — E-mail: info@officinalis.it - tricocos@tin.it

Questionario Esame Cromomicroscanning PRIVATI
Si prega di compilare attentamente ed esaurientemente il presente questionario.

Nome:

Cognome:

Sesso:

Nato a:

Il:

Residente in:

Citta':

Provincia:

C.A.P.:

Nazione:

Telefono:

Fax:

E-mail:

Professione:

Gravidanze e loro andamento:

Parti ed eventuale distocie:

Aborti:

Inizio caduta:

Coincidenza con problemi psicologici o fisici:

Quale zona della testa è interessata alla caduta?:

Quanti capelli perde il giorno?:

(caduta normale è da 30 a 50 al giorno secondo le stagioni)

La caduta è a periodi fissi o costante?:

Il cuoio capelluto è grasso?

Ha forfora?:

è secca o grassa?:

Utilizza prodotti specifici?:

Quante volte la settimana lava i capelli?:

Utilizza trattamenti chimici nei capelli?:

in particolare e con che frequenza; colorazioni, permanenti; e stirature?

Il padre, la madre, gli zii materni hanno perso i capelli?:

Sono calvi?:

Esistono patologie familiari di rilievo?:

Soffre di couperose?:

Di recente ha subito shock psicologico?:

Dorme bene?:

Soffre di: artropatie cervicali?:

Cefalee?:

Artrosi?:

Reumatismi?:

Gastrite?:

Colite?:

Calcoli?:

Diabete?:

Ha fatto diete di recente?:

Di quale tipo?:

Ha consultato uno specialista?

Ha prescritto farmaci?:

Quali?:

Di recente ha avuto: Influenza:

Polmonite:

Anemie:

Epatite virale

Scarlattina:

Sifilide:

Vaccinazioni:

Neoplasie

Malattie debilitanti

Interventi chirurgici

Quali esami ha effettuato di recente?:

I risultati sono nella norma?:

Il tasso di colesterolo è alto?:

Soffre di allergie e di quale tipo?:

Di recente, ha avuto intossicazioni anche in forma leggera?:

Da medicinali, da cibo o altro?:

Usa contracettivi?:

Indagine strumentale e risultati di:

Phmetria

Sebometria

Epitermometria:

Frontoparietale dx

Frontoparietale sx

Frontale

Parieoccipitale

Note informative che riterrà utile comunicare per un più completo accertamento diagnostico:

Allegare gli esiti di tutti gli esami recentemente eseguiti (esami del sangue, urine, dosaggi ormonali, ecc.); ed eventualmente terapie pregresse, recenti o tutt’ora in corso.

N.B.: I capelli prelevati per l’esame "CROMOMICROSCANNING" dovranno essere avvolti in carta stagnola, e non lavati da almeno 24 ore. Allegare foto del paziente nelle posizioni sopra indicate.

Data

Firma

Proprietˆ e diritti riservati. La struttura e il contenuto del presente Hair Analysis non possono esser eriprodotti neppure parzialmente salvo espressa autorizzazione dello Studio Tricologico e Fitocosmetico®.

La Legge 31/12/1996, n. 675 cosidetta “legge sulla privacy”, prevede l’obbligo per chiunque effettui il trattamento di dati personali di informlare il proprietario di questi dati, intendendo per trattamento qualunque operazione o complesso di operazioni svolte con o senza l’ausilio di mezzi elettronici, concernente la raccolta, elaborazione, comunicazione, diffusione, ecc. dei dati.